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:: Dermatologia Clínica

Manejo cirúrgico das cicatrizes de Acne

É freqüente o aparecimento de cicatrizes como conseqüência da acne vulgar e suas variantes. Acontecem, principalmente, depois de quadros graves com muita inflamação e produzem ansiedade ao mesmo tempo em que reduzem a autoestima.

Nos últimos anos tem havido avanços significativos no tratamento das cicatrizes de acne e hoje, graças à combinação de técnicas, se conseguem resultados alentadores.

As cicatrizes de acne podem ser quelóides, hipertróficas e atróficas. Nos casos daquelas que apresentam perda de tecido, (atróficas), podem ser distensíveis (quando desaparecem pelo estiramento da pele) e não distensíveis (que não desaparecem pelo estiramento da pele).

Na categoria das não distensíveis estão as cicatrizes tipo “ice peak” que provavelmente são as de mais difícil resolução por seu tamanho e característica.

O tratamento cirúrgico das cicatrizes é solucionado mediante uma história completa e uma classificação precisa das cicatrizes.

É importante, antes de iniciar a abordagem cirúrgica, que se conheça o tratamento com isotretinoína oral e também sobre as expectativas.

Quando há expectativas irreais, o tratamento pode tornar-se insatisfatório tanto para o paciente quanto para o médico.

Uma vez classificadas as cicatrizes de acordo com seu aspecto, há vários procedimentos para as retirar.

Cicatriz hipertrófica ou quelóide

A cicatriz hipertrófica é aquela que não supera os limites de uma excisão primária, enquanto que os quelóides superam esse limite e continuam crescendo.

Há muitos recursos para melhorar ou corrigir essas cicatrizes, tais como utilização de silicone, corticóides intralesionais, 5-fluoruracilo, bleomicina, laser, crioterapia e incisão cirúrgica. As infiltrações de corticóides diminuem o tamanho das mesmas, fazendo que pareçam menos eritomatosas.

A ressecção cirúrgica pode ser feita com técnicas como a incisão e sutura simples, ou técnicas mais sofisticadas como a zetaplastia.

Para retirar a cicatriz deve avaliar-se o tamanho, a forma e a localização. Quando se trata de quelóides, é possível ressecá-las sem retirar as bordas e em seguida infiltrá-las.

A retirada cirúrgica deve ser bem avaliada para se avaliar os riscos de infecção e também tensão exagerada.

Muitas vezes, a retirada pode associar-se com o uso de colocação oclusiva de silicone e também com infiltração de corticóide.

Pode se realizar dermoabrasão das lesões, principalmente daquelas não muito altas.

A criocirurgia é agressiva e pode causar úlceras importantes, motivo pelo qual deve ser reservada para situações especiais.

A aplicação de laser pode diminuir o tamanho da cicatriz e principalmente pode aclarar a cor. Utilizam-se lasers com comprimento de onda para vasos (560-580).

Os quimioterápicos podem ser usados em determinadas situações, porém as injeções, sem dúvida, costumam ser dolorosas.

Os imunomoduladores, principalmente o Imiquimod, apresentam algum resultado, principalmente quando são utilizados no pós cirúrgico.

A ação dos medicamentos na cadeia inflamatória pode ser um caminho interessante para o tratamento da acne.

Cicatrizes atróficas (com perda de tecidos)

As cicatrizes atróficas, superficiais e distensíveis (aquelas que desaparecem quando estiramos a pele) podem ser melhoradas com subincisão e também com preenchimento.

A subincisão é uma técnica que aplica movimentos pendulares na região da derme profunda, para “soltar” a fibrose. Produz um hematoma importante, que pode durar cerca de 10 dias, além de um edema por 3 dias.

Na reconstituição do tecido há produção de fibras com a orientação correta e melhora das cicatrizes. Há também a possibilidade do uso de laser não ablativo.

Estes aparatos, através da luz com comprimentos de onda mais profundas e estímulo às fibras, melhoram o aspecto da cicatriz distensível.

Utilizam-se aparelhos de luz intensa pulsada e laser com comprimentos de onda entre 600 e 1.200 nm.

O tratamento é aplicado por meio de sessões semanais ou quinzenais. A pele fica ligeiramente avermelhada.

O preenchimento das cicatrizes mais superficiais não distensíveis também é interessante. O material de preenchimento é aplicado em cada lesão na derme média/profunda e levanta a cicatriz. São utilizados ácido hialurônico e metacrilato.

Existem vários trabalhos que demonstram bons resultados com dimetilsiloxane, que não tem aprovação legal em alguns países. Os materiais de preenchimento, além de preencher, também estimulam a produção de colágeno, que é um material de preenchimento natural.

O uso de “peelings” químicos, especialmente com ATA (ácido tricloroacético) é recomendado para lesões superficiais e sem bordas.

Pode aplicar-se ATA 40% nas cicatrizes e realizar “peeling” mediano com solução de Jessner e ATA 20 – 30% na parte restante da zona afetada, rosto, colo e costas.

Cicatrizes atróficas não distensíveis

Estas cicatrizes são as de abordagem mais difícil, pois além de hipertróficas, suas bordas são recortadas.

Os tamanhos e formatos destas cicatrizes são muito variados.

Quando são pequenas e de formatos lineares, podem ser corrigidas com sutura simples.

O levantamento com punch é uma técnica eficaz para melhorar as cicatrizes profundas.

Punchs de vários tamanhos, entre 2 e 4 mm, são utilizados em cicatrizes com formato arredondado ou ovalado.

O punch solta uma coluna de pele que por sua vez sobe, desfazendo a depressão. É freqüente que esta pele sobressaia e tenha que ser, posteriormente, submetida a abrasão, lixando-a para ficar no nível da pele.

O levantamento é mais interessante que a retirada ou recolocação, em vista da diferenças das peles de cada local.

A técnica do punch também pode realizar-se com a retirada da coluna de pele e a colocação dessa mesma coluna, porém proveniente de outra região, como por exemplo, da área retroauricular. No entanto, como advertência, pode haver diferenças de coloração da pele, quando provém de dois lugares diferentes.

Peelings químicos, dermoabrasão e laser ablativo (“resurfacing”) podem ser utilizados também para melhorar o aspecto das cicatrizes atróficas não distensíveis.

O peeling médio de ATA ou Jessner + ATA pode ser realizado com resultados razoáveis. O fenol pode ser uma alternativa para cicatrizes mais profundas. Quando é realizada na versão Baker, com óleo de cróton , atinge a derme profunda e provoca a remodelação do colágeno.

A dermoabrasão é o melhor método para corrigir os desníveis causados pelas cicatrizes. É feita com um dermoabrasador que funciona como um motor rotativo, que tem na extremidade lixas de diamante de diferentes formatos, texturas e tamanhos.

As lixas têm a capacidade de polir as bordas, igualando a superfície das mesmas.

O “resurfacing” feito com laser de CO2 com energia e densidade altas é também um método de correção e nivelação da pele.

Todas essas técnicas provocam descamação e/ou exsudação.

A reepitelização da pele ocorre em cerca de 3 semanas. Ocorre hiperpigmentação pós inflamatória em graus variados em 100% dos casos. Uma acromia definitiva pode ocorrer se houver uma agressão intensa.

Em geral, no tratamento da cicatriz de acne, depois da sua avaliação, se combinam os procedimentos, cronologicamente colocados de acordo com as necessidades da pele.

Algoritmo - todas as cicatrizes – subincisão.

Cicatrizes hipertróficas e quelóides, retirá-las e esperar a cicatrização.

Cicatrizes atróficas – todas.

Subincisão/laser não ablativo – 5 sessões.

Cicatrizes não distensíveis.

Levantamento punch/preenchimento.

Todos os quadros se finalizam com um tratamento de exfoliação como acabamento do procedimento.

A expectativa é atendida muito mais nos dias atuais.

 

 

 

 

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